在抗击新冠肺炎疫情中，中医药发挥了关键性的作用，一批中成药在抗“疫”中脱颖而出，彰显了临床价值，获得广泛认可。
然而如何科学地评价中成药的临床疗效，其方法学问题仍未得到根本性地解决。2019年，中国科协在第二十一届年会闭幕式上发布了20个对科学发展具有导向作用、对技术和产业创新具有关键作用的前沿科学问题和工程技术难题，“中医药临床疗效评价创新方法与技术”位列其中。
中药临床评价体系亟需变革
临床疗效是中医药的生命线，是中医药理论科学性的根本支撑。目前，中药临床评价基本沿用西药的评价模式和方法，难以突出中医药的优势和特色，被质疑为“削足适履”，严重影响着中医药的传承、创新和发展。
临床评价体系难以突显中医药的优势，原因根本在于中西医药之间的差异。西医西药的哲学基础是还原论，其方法学体系基于实验科学的思路构建而成，即通过排除各种影响因素来控制偏倚，人为制造一个“理想”的环境，在这个“理想”环境中评价单一事物之间的因果关系。这一思路反映于临床研究，就形成了以随机对照试验为核心的临床评价体系，通过制定严格的纳入排除标准，限定特定的受试者、单一的疾病、单一的干预措施，设定客观的结局指标，将各种可能影响对干预措施评价的因素都排除在外，从而得到单一干预措施与单一结局指标之间的因果关系。这一临床评价体系有其不可替代的优势，其纯化了人群、疾病、干预措施和评价指标，去除了各要素之间复杂的非线性关系，因而可以获得干预措施与评价指标之间直接的因果关系，论证强度大，证据等级高。然而其用于中医药的临床评价则存在诸多问题。
中医中药的哲学基础是整体论。中医药秉持“天人合一”的理念，将人置于自然环境、社会关系、心境心理的背景中去考虑，与“生物-心理-社会”医学模式的理论相契合，很多时候还要考虑季节、物候等影响，还在“生物-心理-社会”之外再加上“自然”一个维度。中医药的干预措施以复方为主，复方由天然药物组成，天然药物本身就是多种成分组成的复杂系统，再加以配伍，成分之间发生相互作用，复杂性成倍剧增；因为治疗“病的人”而非“人的病”，其临床疗效多体现于人体机能的恢复、抗病能力的提升，是一种整体健康状况的改善，疾病的痊愈等只是其健康获益的一方面表现，而整体的健康状况改善很难通过一两个客观指标来评价。
中医中药的这种整体性、系统性、非线性、复杂性来源于中医药学实践科学的学科属性。中医药学来源于临床实践，其最终归宿也是临床实践；在实践中发现问题，在实践中解决问题，在实践中总结经验，在实践中凝练方法，在实践中验证疗效，在实践中升华理论；围绕临床实践推动整个医学体系的螺旋式提升。临床实践中，各种要素之间的关系不是取得临床疗效的障碍，反而是提升临床疗效的关键。比如三伏贴在人体阳气最隆盛的三伏天，借助阳气的升发来治疗慢性、虚寒性疾病；情志疗法通过情绪带动气机以助药力等。各种要素组成的临床方案是一个有机的整体，各要素之间的非线性关系保证了疗效的最大化；失去整体的要素，其临床作用很可能大打折扣。
因此，建立符合中医药特点的中药上市后临床评价体系是当务之急，而真实世界研究为构建这一体系提供了一个重要的契机。
真实世界研究是重要的切入点
真实世界研究的概念肇始于20世纪60年代，起源于实用性随机对照试验，但受限于数据缺乏，真实世界研究的进展不快。
2008年，欧洲开展了一项基于数据库的心肌梗死国家监测，这一研究模式启发了真实世界研究与大数据的结合。2010年前后，大数据的发展激发了真实世界研究的再度兴起，最终产生了技术突破。与大数据技术合流后的真实世界研究，其特点逐渐明晰起来。一是高维：真实世界大数据来源于临床实践，充分保留了“生物-心理-社会”各个层面各种维度的数据；二是非线性：各层面各维度各属性往往彼此关联，其协同作用是非线性的；三是复杂：在天人合一的混沌系统中，中医药复杂干预措施产生复杂的临床效应，很难分解出一对一明确的因果关系，远非直接因果关系所能阐明。真实世界研究所呈现出来的特点与中医药学的特点相吻合，是构建符合中医药特点的临床评价体系的重要途径。
传统中医药学的研究从本质上来说就是真实世界研究。历史上，中医药很少开展严格限定条件的“理想”情况下的随机对照试验，而是强调理论从临床中来、到临床中去，更多地应用归纳总结的方法。真实世界研究强调临床试验要遵从临床医疗的实际，根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，通过长期的、大样本的临床观察，评价诊疗措施的临床价值，发现医学规律，获得新的认识。可见，虽然两者在具体的研究方法上存在诸多不同，但理念是相通的。
重构中药上市后评价体系
真实世界研究的理念与中医药学系统、高维、非线性的辩证思维相契合，也符合“从临床中来、到临床中去”的实践医学传统，对中医药的创新发展具有重要的价值；尤其是真实世界研究与大数据技术合流，为建立符合中医药特点的上市后评价体系创造出一个重要契机。
以真实世界研究为契机构建中药上市后评价体系，并不意味着要以真实世界研究全面取代现有的各种研究类型，而是要实现真实世界研究与其他设计类型的全面衔接。以临床定位为例，临床定位是中药上市后评价的核心任务，中药上市后评价，无论是有效性评价、安全性评价，还是经济学评价，都必须基于恰当的临床定位。在这一临床定位上，有效性能够保证，用药风险大大降低，经济学性能突出，中成药的临床价值得以充分彰显。然而，缘于中医药理论体系的固有特点，找到中成药的临床定位非常不易。而基于真实世界研究的理念，这一问题就变得简单起来。来源于真实临床实践的医疗数据，本身就包含了临床实践中用药方式的各种可能性：不同的人群、不同的疾病、不同的证候、疾病和证候的演化；不同的用药方案，包括不同的联合用药、不同的剂量、不同的疗程、不同的用药窗口期；不同的评价维度，包括疾病的转归、证候和症状的改变、个体健康状况的改善、患者自身感觉的改善等。中成药在以上各种可能性维度的表现，深刻地刻画了其自身特色，是其临床定位的重要线索。找到最适宜临床定位的线索，则基于此开展有效性的确证性研究；在确证有效性的基础上进一步开展安全性、经济学评价，以明确其临床价值。
以真实世界研究为契机构建中药上市后评价体系，还可将真实世界研究的理念贯穿于中药上市后评价的始终。中药上市前的临床研究，主要目的是评价中成药的净效应，应以随机对照试验为主；中药上市后评价，则应评价中成药的效果和效益，将其置于真实的医疗环境之中，评价其作为复杂干预方案的一部分，在复杂人群中应对复杂疾病的客观和主观的、即时和长期的疗效和安全性，从而明确其真实的临床价值。
科学思潮由单纯的还原论向着以还原为基础的整体论发展，西医西药的评价体系也随之逐渐发生变化。人们认识到临床治疗的复杂性，因此真实世界研究在临床评价体系中的地位越来越重要。借助真实世界研究的契机，从真实世界研究的理念出发构建中药上市后评价体系，将对中医药的传承、创新和发展起到重要的推动作用。
（作者王志飞、谢雁鸣单位为中国中医科学院中医临床基础医学研究所）
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